...wenn man das Geburtsunmögliche möglich machen muss...

 Hallo ihr Lieben :)

Es gibt wieder spannende neue Geschichten zu erzählen!

Als ich dann wieder durchstarten konnte, freute ich mich riesig auf die Arbeit und wurde auch schnell gefordert – mir fällt immer schnell die Decke auf den Kopf ^^.
Viele meiner Kollegen begrüßten mich überschwänglich mit Umarmungen und ich fühlte mich direkt wieder herzlich aufgenommen. Es ist schön, wenn man in einem bereits eingespielten Team angekommen und integriert ist :)

Seit Anfang Februar arbeiten bei uns im Ward 3 Midwifery – Studentinnen im dritten Jahr (Marta, Charlotte und Marie) aus England, die mir eine große Hilfe und sehr engagiert sind. Sie arbeiten schon sehr selbstständig und nach einigen Geburten konnte ich die strenge Aufsicht etwas lockern (ich glaube die Studenten haben es nicht immer einfach mit mir, weil ich nicht sehr schnell Vertrauen schenke und selber gerne alles unter Kontrolle habe), weil sie zuverlässig Rücksprache mit mir hielten, mich zu den Geburten dazu riefen und sofort auf sich aufmerksam machten, wenn sie Hilfe brauchten. Ich fragte jede einzelne Studentin, in welchem Bereich sie sich noch unsicher fühle, um auch alle individuell anleiten zu können – den Anliegen entsprechend verteilte ich die Zuständigkeiten für die anstehenden Geburten. Es ist noch immer schwierig für mich Verantwortung abzugeben und den Studenten das Gefühl zu geben, dass ich ihnen vertraue..

Doch nicht nur die drei Engländerinnen arbeiteten mit mir zusammen, sondern auch zwei Medical – Studentinnen aus den Niederlanden und tansanische Midwifery – Studenten.

Jeden Tag hatte ich die Aufsicht für 6 bis 11 Studenten und zahlreiche werdende Mütter. Es ist manchmal nicht so einfach allen gerecht zu werden, vor allem wenn man von allen Seiten gerufen wird und sich um zahlreiche Notfälle kümmern muss, die in den letzten Wochen gehäuft vorkamen.
Wenn, dann kommt immer alles auf einmal..^^

Beispielsweise habe ich in den letzten beiden Wochen die gleiche Anzahl – oder noch mehr – an Geburten betreut, wie in den drei Jahren meiner Ausbildung. Dazu kamen zahlreiche Reanimationen und Asphyxien (Sauerstoffmangel), 5 Atonien (starke Blutungen), eine Gemini – Geburt mit dem zweiten Zwilling in Beckenendlage, bis zu 11 Studenten am Tag, die angeleitet werden wollten, eine blutende Plazenta Praevia (eine tief sitzende Plazenta), verspätet aufgefallene Probleme bei Neugeborenen, einige Verlegungen, der Umgang mit dem Thema Beschneidung und der Kampf gegen nicht notwendige Vakuum – Geburten, Episiotomien, „Wehencocktails“ und Kristellerhandgriffe. Im Weiteren werde ich auf viele Punkte nochmal näher eingehen ;)

Der Februar ist ein sehr geburtenreicher Monat. Mitte des Monats hatten wir bereits 780 Geburten. Dementsprechend stressig und ereignisreich verliefen die letzten Wochen auf der Arbeit. Es gab zahlreiche Notfälle zu bewältigen, in denen ich mich teilweise alleine wiederfand. Der Februar hat mein Bewusstsein dafür, wie viel Verantwortung ich in meinem Beruf hier trage und wie sehr ich mich eigentlich innerlich von dem „worst case“ distanziere, nochmal näher gebracht. Vor allem, weil die Studenten mir oft nach Notfallsituationen sagten „du hast der Frau/dem Kind grade das Leben gerettet“ - fing ich verstärkt an darüber nachzudenken, warum ich das bisher noch nicht so gesehen habe. Mir ist bewusst, dass viele werdende Mütter in Notfallsituationen um ihr Leben kämpfen, doch die Tatsache, dass ich einen negativen Ausgang diesbezüglich noch nicht miterleben musste und dass in Deutschland die Wahrscheinlichkeit eines Todesfalles der Mutter vor, während oder nach der Geburt sehr gering ist, macht es wahrscheinlich sehr irreal für mich – zu irreal, denn ich muss jederzeit damit rechnen.

Insgesamt hatte ich in den letzten beiden Wochen 7 Reanimationen von Neugeborenen mit Maskenbeatmung und zum größten Teil auch Herzdruckmasage, die zum Glück alle gut ausgegangen sind. Die Vorstellung daran, dass eines der Kinder hätte sterben können, weckt in mir ein mulmiges Gefühl..

Doch in den meisten Fällen brauchen die Kleinen nur anfängliche Hilfe bei der Atmung und erholen sich sehr schnell. Da ich in meiner Ausbildung mit keiner Reanimation eines Neugeborenen konfrontiert wurde, fühlte ich mich anfangs sehr unsicher bei diesen, doch mittlerweile habe ich so viele Neugeborene reanimieren müssen, dass mir die Abläufe wesentlich vertrauter sind – was nicht heißt, dass mir nicht trotzdem bei jedem Einzelnen mein Herz bis zum Halse schlägt.

Vielmehr waren es aber die Notfälle in denen die Frauen verstärkt bluteten, die mich mehr beschäftigten.
An einem Freitag betreute ich mit zwei tansanischen Studentinnen Frau A, eine 2. Gravida am Termin, bei der Geburt. Die AP (Austreibungsperiode – der Zeitraum von vollständig eröffnetem Muttermund bis zur Geburt des Kindes) zog sich etwas, doch ich konnte bei einer vaginalen Untersuchung bereits feststellen, dass sich das Kind dazu entschieden hatte, in einer regelwidrigen Schädellage (unübliche Lage des Kopfes – auch bekannt als Sternengucker) in das Becken einzutreten. Daher machte ich mir bei guter kindlicher Herzfrequenz und motivierter Mutter keine Sorgen. Der kleine Junge wurde ohne Komplikationen geboren, doch seine Mutter begann wenige Augenblicke später an verstärkt zu bluten. Ich prüfte die Plazentalösungszeichen (es gibt spezielle Handgriffe mit denen man prüfen kann, ob sich die Plazenta bereits von der Gebärmutterwand abgelöst hat) und stellte fest, dass sie positiv sind. Allerdings ließ sich die Plazenta nicht entwickeln, da der Beckenboden der jungen Frau sehr angespannt war und ich beschloss kurzer Hand – obwohl es bei uns im KRS nicht angesehen ist und ich mit viel Ärger rechnete –, dass sich die junge Frau in die tiefe Hocke setzen muss. Um kommunikative Probleme zu vermeiden und Zeit zu sparen – sie blutete immernoch – zeigte ich ihr die Position und half ihr danach hoch. Der Positionswechsel und die Schwerkraft sorgten dafür, dass die Plazenta direkt geboren wurde und der Arzt, den ich schon zuvor gerufen hatte, konnte direkt damit anfangen nach der Ursache für die vermehrte Blutung zu suchen. Eine Studentin legte währenddessen einen Zugang, spritzte 10 internationale Einheiten Oxytocin intramuskulär (dadurch kontrahiert sich der Uterus vermehrt – allerdings sind 10 Einheiten eine sehr große Dosis) und ich inspizierte die Plazenta. Ich stellte fest, dass ein wallnussgroßes Stück der Plazenta fehlte und Dr. Rama löste dieses manuell von der Gebärmutterwand. Wenn ein Teil der Plazenta oder der Eihäute im Uterus verbleiben, dann kann sich dieser nicht genügend kontrahieren, um die offenen Gefäße zu schließen und die Frau blutet verstärkt.

Zum Glück konnte die Blutung dann schnell gestoppt werden. Anschließend musste ich mich noch mehrfach dafür rechtfertigen, warum ich die „ungewöhnliche“ Position gewählt hatte, doch Dr. Rama stärkte mir den Rücken und es wurde dann akzeptiert.

Ein anderer Fall, der sich am vergangenen Donnerstag ereignete, setzte mir aber noch ein bisschen mehr zu. Frau B, ebenfalls eine 2. Gravida am Termin, entband ihre kleine Tochter ohne Probleme. Auch die Plazentageburt verlief ohne weitere Komplikationen. Doch nachdem ich mit einer Studentin diese inspiziert und für vollständig erklärt hatte, begann Frau B an vermehrt zu bluten. Marta, eine Studentin aus England, zog mir direkt 10 internationale Einheiten Oxytocin in eine Spritze auf, die sie intramuskulär spritzte und legte danach einen Zugang für eine Infusion. Ich rief nach dem diensthabenden Arzt, der auch im Ward war – Dr. Rama nimmt seine Arbeit im Ward sehr ernst und ist immer anwesend –, allerdings kümmerte er sich um eine andere atonisch blutende Patientin und konnte mir nicht helfen. Warum müssen zwei Frauen zur gleichen Zeit atonisch bluten?

Nun stand ich neben Frau B, massierte akribisch ihren Uterus (damit dieser sich durch den Reiz mehr kontrahiert) und fand mich in einer unerwarteten Situation.
Ich wusste, dass eine Behandlung im OP und mit Anästhesie nicht möglich war.
Also hieß es die Ursache der Blutung zu finden und die Blutung irgendwie zu stoppen – sonst würde Frau B verbluten. Doch war es nicht Teil meiner Ausbildung einen Uterus manuell auszutasten und mit der Hand zu kürettieren (verbleibende Plazenta-, Eihaut- und/oder Blutreste aus der Gebärmutter entfernen) – erst recht nicht ohne Instrumente und ohne Anästhesie.
Die Blutung kam eindeutig aus dem Uterus, den ich noch immer akribisch massierte und so blieb mir nichts anderes übrig, als mit meiner Hand die Uteruswände von innen nach verbleibenden Resten abzusuchen. Ich entschuldigte mich tausende Male bei Frau B, die unheimlich tough war und den höllischen Schmerz und die äußerst unangenehme Prozedur tapfer über sich ergehen ließ. Mich plagte ein schlechtes Gewissen und innerlich sträubte sich alles in mir, doch ich wusste mir auch keinen anderen Rat die Blutung zu stillen. Dr. Rama rief mir Anweisungen, wie ich den Uterus austasten soll, und ich begann einiges an Koageln (geronnenes Blut) aus dem Uterus Cavum (Gebärmutterhöhle) zu entfernen. Sorgfältig suchte ich die Uteruswände ab, doch außer Koagel konnte ich nichts anderes finden. Die Blutung versiegte zunächst, doch wenn ich die Uuterusmassage unterbrach, sickerte wieder neues Blut → ich massierte weiter und Frau B bekam eine Infusion mit weiteren 10 internationalen Einheiten Oxytocin. Nach 10 Minuten Massage und stehender Blutung traute ich mich erneut zu prüfen, ob die Blutung entgültig steht und konnte aufatmen – Glück gehabt!!

Frau B bedankte sich anschließend, doch ich hatte das Gefühl, dass ich ihr etwas schreckliches angetan habe..

Neben den Reanimationen und Atonien, die mich quasi verfolgten, gab es noch andere Zwischenfälle wie zum Beispiel ein Neugeborenes mit Polydaktylie (das Baby hatte 12 Finger). Der kleine Junge hatte neben den kleinen Fingern jeweils einen weiteren Finger, der durch einen kleinen Hautlappen mit der Handfläche verwachsen war. Kurzer Hand wurden die beiden zusätzlichen Anhängsel mit zwei Fäden abgebunden. In den nächsten Tagen würden diese dann abfallen, da die Blutzufuhr unterbrochen wurde.
Auch eine Nabelhernie begegnete mir in dieser Woche, bei der man aber in den ersten Wochen nicht viel machen kann. Ich erklärte der Mutter ausführlich worauf sie achten müsse und verlegte auch dieses Kind.

An einem anderen Tag, als ich zum Dienst kam, saßen schon vier, bereits entbundene Frauen mit ihren Kindern verlegungsbereit auf der Bank im Gang und mir viel direkt ein Kind auf, das nicht sehr zufrieden aussah. Ich nahm den Kleinen hoch und bemerkte sofort, dass er ziemlich schnell atmete und mit der Nase flügelte. Ich besorgte mir ein Stethoskop und hörte Herz und Lungen ab. Die Herzfrequenz lag im Normbereich und es war kein Systolikum zu hören, doch ich zählte 121 Atemzüge pro Minute (normalerweise liegen die Atemzüge pro Minute bei 40 bis 60). Sofort informierte ich einen Arzt, ließ einen Verlegungsbericht anfertigen und verlegte das Kind auf die Neo-Intensiv-Station. Eine schnelle und angestrengte Atmung kann zum Beispiel auf einen Herzfehler oder eine Infektion hinweisen, die sich über eine Neugborenensepsis bis zum Tod entwickeln kann.

Doch ursächlich für die Überschrift meines Blogeintrages war die Geburt von Frau C. Frau C ist eine 2. Gravida in der rechnerisch 41 SSW – der Ultraschall, der in einem anderen Krankenhaus aufgrund der Gemini-Gravidität angefertigt wurde, zeigte aber eine 33 SSW. Sie wurde mit einer MM-Weite von 6 cm als Erstgravida übergeben und machte nicht den Anschein in den nächsten Minuten zu entbinden. Da ziemlich viele Frauen im KRS waren – ich erzählte bereits über die Geburtenflut – und ich noch eine Studentin bei einer anderen Geburt anleitete, schaffte ich es erst 10 Minuten, nachdem Frau C in den KRS kam, mich um sie zu kümmern.
Grade in den Handschuhen konnte ich den kleinen Jungen noch so grade auffangen. Das ging schneller als erwartet. Ich rief nach den Studentinnen und tastete mit den Leopold-Handgriffen den Bauch ab – oben am Fundus konnte ich eindeutig einen kindlichen Kopf tasten. „Okay – es wird wohl wieder eine BEL – Geburt.. „

Ein Arzt war, wie immer in solchen Situationen, nicht in Reichweite und ich war auf mich gestellt. Die Fruchtblase war noch intakt und um diese zu erhalten, beendete ich die vaginale Untersuchung vorzeitig ohne tasten zu können wie genau das Baby liegt. So oder so wusste ich, egal wie das Kind im Bauch liegt, es muss spontan geboren werden – eine Notsectio (Notkaiserschnitt) wäre nicht schnell genug (manchmal finden Notsectios 1-2 h nach dem Ausrufen dieser statt – vergleichsweise dauern Notsectios in Deutschland nur um die 5-10 min) gegangen, da bereits eine lief.
Frau C hat ein sehr gutes Körpergefühl und bekam bereits wenige Minuten nach der Geburt des ersten Zwillings erneut Wehen. Kurze Zeit später stand die Fruchtblase auf Beckenboden und als diese dann offen war, stockte mir der Atem.

Es handelte sich um eine 2. dorso posteriore unvollkommene Steiß-Fuß-Lage mit Nabelschnurvorfall. In nicht Fachsprache heißt das – das kleine Mädchen musste sehr schnell geboren werden!! Sie streckte mir ihr rechtes kleines Füßchen entgegen und ihr linkes reckte sie bis zu ihrem Köpfchen hoch.

Außerdem lag sie mit dem Rücken zum Rücken ihrer Mutter gerichtet und verhakte sich mit ihrem Kinn hinter der Symphyse der Mutter.

Zusätzlich setzte mich der Nabelschnurvorfall unter Druck, welcher für das kleine Mädchen akuten Sauerstoffmangel bedeutete.

In meiner Ausbildung lernte ich, dass sowohl unvollkommene Steiß-Fuß-Lagen, als auch dorso posterior liegende Kinder per Sectio geboren werden müssen.

Es handelt sich um eine geburtsunmögliche Lage.
Doch es blieb mir nichts anderes übrig als es möglich zu machen!

Ohne groß nachzudenken, leitete ich Frau C zum Pressen an - auch ohne Wehe presste sie, da ihr kleines Baby nicht viel Zeit hatte. Ich löste den rechten Arm des Kindes (der linke wurde schon geboren) und stellte fest, dass das Kinn hinter der Symphyse der Mutter hakte.
Ohne Anästhesie und ohne Möglichkeit auf eine OP, blieb mir nichts anderes übrig als zu versuchen den Kopf der Kleinen hinter der Symphyse zu lösen. Zu meinem Glück war das Mädchen sehr klein. Ich schaffte es mit meiner Hand ihren Kopf zu drehen und meinen Finger in ihren Mund zu legen – der Veit-Smellie Handgriff klappte danach ohne weitere Probleme!
Schnell nabelte ich ab und rannte mit ihr los zur Reanimationseinheit, denn wie schon befürchtet war sie sehr schlapp und hatte Schwierigkeiten zu Atmen.

Ich befreite die Atemwege von Fruchtwasser und begann mit 5 initialen Beatmungen. Direkt danach merkte ich, dass sich die Kleine langsam berappelte und gegen die Beatmung zu wehren versuchte. Die Herzfrequenz stabilisierte sich, die Atmung wurde regelmäßig, die Hautfarbe rosig und sowohl Muskeltonus als auch Reflexe verstärkten sich nach und nach mehr.

Das Glück war auf unserer Seite!
Vor allem nachdem die Plazenta geboren wurde, wurde mir nochmal mehr bewusst wie viel hätte schief gehen können!

Es handelte sich um eine Insertio Velamentosa – die versorgenden Gefäße des Kindes ziehen sich wie auf den Bildern zu sehen durch die Eihäute. Wenn die Eihäute an genau dieser Stelle gerissen wären, wären mir die Kinder verblutet und ich hätte nichts machen können!

Alles in allem ist es gut gegangen, die Kinder und ihre Mutter waren wohlauf und beide (1. Gemini – Junge mit 2200g, 2. Gemini – Mädchen mit 1500g) tranken vorbildlich an der Brust.

Doch obwohl ich in der Situation klar denken konnte, herrschte danach ein ziemliches Chaos in meinem Kopf. Nach und nach realisierte ich, wie viel Glück wir hatten und mir wurde immer mehr bewusst, was da eigentlich passiert ist.

So durfte ich 3 Jahre in der Ausbildung behütet und im Luxus die Geburtshilfe kennen lernen, so lerne ich hier was es heißt ohne Mittel und Möglichkeiten nur mit den eigenen Händen „geburtsunmögliche Situationen“ möglich machen zu müssen. Das Bewusstsein alleine für Leben verantwortlich zu sein, das man mehr und mehr bekommt, wenn man alleine da steht und weiß, dass wenn man der Frau und/oder dem Kind nicht hilft, diese sterben würden, kann ziemlich beängstigend sein.
Vor allem die Situationen, in denen man nur Lösungen kennt die in dem KRS, in dem man arbeitet, nicht möglich sind, lassen einen für kurze Zeit verzweifeln und denken, dass jetzt alles vorbei ist..

Einen negativ ausgehenden Fall kann ich mir zur Zeit noch nicht so richtig ausmalen, doch ich denke ein solcher würde mich ziemlich aus der Bahn werfen..

...in Deutschland hat man immer noch die Ärzte und viele Möglichkeiten die eine Hilfe sind. Man steht nicht mit dem Bewusstsein da, dass man die Situation alleine managen und bewältigen muss und keine Hilfe kommen wird.

Auch wenn Frau C das hier wahrscheinlich nicht lesen wird, möchte ich ihr meinen größten Respekt aussprechen! Sie hat mit ihren 20 Jahren die Geburt und somit auch die innere Drehung ihres Mädchens ganz ohne jegliche Betäubung sehr tapfer ausgehalten. Trotz enormer Schmerzen hat sie für ihre kleine Tochter wie ein Löwe gekämpft.

Leider muss ich ihr auch mein Beileid aussprechen, denn zwei Tage postpartum musste ich von Corinna erfahren, dass ihr kleines Mädchen in der Nacht verstorben ist. Ursächlich dafür waren unbemerkte Atemaussetzer, die bei Frühgeborenen öfter vorkommen können. Meist reicht es schon, wenn die Kinder angetippt und/oder animiert werden und sie atmen weiter. Doch im Unterschied zu Deutschland, wo jedes Kind auf der Intensiv-Station an einen Monitor angeschlossen ist, gibt es hier keine Monitoren die im Falle von Atemaussetzern Alarm schlagen. Die Atemaussetzer der Kleinen wurden nicht bemerkt...
Noch immer bin ich sehr traurig und glaube, dass sich der Tod des kleinen Mädchens in Deutschland hätte verhindern lassen. Ohne die entsprechenden Möglichkeiten und mit einer maßlos überfüllten Station, geht so ein Fall dann leider schnell unter.

Hier ein paar Impressionen aus der Neo-Intensiv-Station:

Das war es auch schon wider für heute. In meinem nächsten Blogeintrag erzähle ich euch dann wieder ein bisschen mehr aus meiner Freizeit.

Unter anderem bekam ich Besuch aus Deutschland. Matthias, wir waren seit der 5. zusammen in einer Klasse, und seine 7 Kommilitonen werden 7 Wochen in einem Krankenhaus auf Sansibar arbeiten und besuchten mich in Dar, bevor es losging :)

Darüber mehr in meinem nächsten Eintrag.

Allerliebste und sonnige Grüße aus Ilala,

Dana